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标题: 瑞明科普：儿童口腔健康管理 [打印本页]
作者: 一社区瑞明口腔    时间: 2019-8-2 09:48
标题: 瑞明科普：儿童口腔健康管理
[摘要]  儿童口腔医学不仅应关注儿童整个生长发育过程中各种口腔疾病的治疗，更应着眼于这一过程中各种口腔疾病的早期预防、诊断和干预。针对妊娠期妇女、婴幼儿、学龄前和学龄期儿童以及青少年不同的全身及口腔生理特点及常见口腔疾病，实施口腔健康管理，可早期识别和去除儿童常见口腔疾病的危险因素，进行早期干预治疗，使儿童牙、牙合、颜面沿着正常轨迹生长发育，最终达到颅颌面的功能完善与美观协调。
[关键词]  口腔健康管理；低龄儿童龋；错牙合畸形；常规口腔检查

儿童口腔健康管理（oral health management for children，OHMC）是指从胚胎至成人这一生长发育过程中针对儿童常见口腔疾病发生的病因、机制及发生发展，利用各种方法进行牙颌面健康生长发育的早期管理，如儿童龋病的早期预防、乳牙反牙合或口腔不良习惯的早期阻断等。OHMC具有三个层面的含义：早期预防、早期诊断和早期干预。OHMC的早期预防是指去除可能造成儿童牙病、错牙合畸形、颜面颌骨异常的病因，如积极治疗孕妇口腔疾病、维护孕期的全身健康及口腔健康、婴幼儿的口腔健康档案及口腔健康维护等；OHMC的早期诊断是指早期识别危害儿童口腔健康的疾病，创造有利于儿童健康牙及牙列建立的良好口腔功能环境，如识别儿童早期龋、识别可造成错牙合及面颌畸形的口腔不良习惯等；OHMC的早期干预是指早期干预和治疗正在发生发展的牙病、不良咬合关系及颌面畸形。
儿童口腔医学的学科范畴即为涵盖维持和增进从胚胎至成人这一生长发育过程中的儿童口腔健康，预防和治疗这一过程中可能出现的口腔疾患、发育异常及咬合不正，并进行定期健康管理。

1 妊娠期口腔健康管理

    妊娠期妇女饮食、生活习惯以及激素水平发生变化，增加了一些口腔疾病的患病风险。这些口腔疾病不仅影响妇女自身的营养和健康状况，还影响胎儿的全身及口腔颌面部正常生长发育。受妊娠这一特殊生理状态影响，妊娠期妇女口腔疾病的治疗时机和可采取的检查及治疗手段受到限制，口腔治疗的难度大大增加。
    妊娠初期为妊娠1~3月。胎儿的重要器官、牙颌面部的发育始于这一时期。风疹病毒感染[1]、饮酒[2-3]、吸烟（包括二手烟）[4-5]可能引起胎儿唇腭裂、颌骨发育不足、牙形态异常等，应尽量避免接触这些危险因素。妊娠中期为妊娠4~6月，胎儿重要器官基本形成，发育较平稳，是口腔治疗的最佳时期。妊娠晚期指妊娠7~9月，胎儿快速生长发育，乳牙胚基本完成矿化，部分恒牙胚开始发育。常见的妊娠期口腔疾病包括牙龈炎、妊娠性龈瘤、牙周炎、智齿冠周炎、龋病等。
妊娠前，备孕女性应坚持每日早晚刷牙，推荐采用Bass刷牙法，进食后清洁口腔；结合使用牙线清洁牙邻面，牙线可一定程度上清除龈上及龈下菌斑，预防和控制龋病（特别是邻面龋）及牙龈炎、牙周病[6-7]；进行全面的口腔检查，积极治疗龋病及牙周病、拔除残根和阻生第三磨牙，以期在妊娠前去除可能导致妊娠期突发口腔急症的病因，维持整个妊娠期较好的口腔健康水平。妊娠初期需要合理摄取优质蛋白质、微量元素和维生素，保证胎儿牙胚正常发育并增强牙齿的抗龋力，降低低龄儿童龋的发生风险[8]。适量摄入叶酸可降低胎儿患唇腭裂的风险[9]。妊娠期不适当的全身用药、X线检查可能导致胎儿畸形或流产；治疗的疼痛还可增加流产风险，因此建议备孕和妊娠期妇女合理用药、尽量避免X线检查，治疗以缓解急性症状为主。妊娠中期可进行牙周基础治疗，但尽量避免全身应用药物；可进行牙体牙髓疾病治疗，但尽量避免剧烈疼痛而诱发流产和早产；局部麻醉可以选择不含肾上腺素的药物。若必须进行放射检查，需在保护措施下进行。妊娠晚期应进行产褥期及婴儿口腔卫生指导。

2 婴幼儿口腔健康管理

婴幼儿处于生长发育和乳牙萌出的高峰，体格生长速度较快，神经系统逐渐发育。乳牙在4~12月龄开始萌出，2岁半~3岁完全萌出，恒牙胚硬组织开始逐步形成和钙化。
新生儿口腔中可能存在诞生牙（俗称马牙），其实质是牙板上皮剩余形成的角化物。婴幼儿唾液腺不发达，唾液分泌少，黏膜干燥，易患真菌性口炎（鹅口疮）。乳牙硬组织矿化程度低，婴幼儿易因不正确的喂养和家长缺乏口腔清洁意识而出现龋坏，即低龄儿童龋（又称喂养龋）发生（图1）。同时，不正确的喂养和安抚奶嘴的使用可导致乳牙反牙合[10]、开牙合[11]、深覆盖[12]等错牙合畸形。


图1 第二乳磨牙尚未萌出的低龄儿童罹患重症龋


    萌牙前，婴儿应使用正确喂养姿势，喂奶不能偏于一侧，奶瓶不紧压上下颌。避免他人和婴儿的唾液交叉感染致龋菌，如亲吻、直接喂食、共用餐具等。喂奶后用少量温开水清洁口腔，每日早晚用手指缠清洁纱布或戴乳胶指套擦洗牙龈、腭部，清除食物残渣和按摩牙床。如有诞生牙应密切观察或就医，避免过度松动的诞生牙被婴儿哭闹时误吸产生危险。若发生真菌性口炎应及时就医，实施抗真菌治疗。
    进入萌牙期后，应在1岁以前停止奶瓶喂养。选择适当时间、正确姿势哺乳有利于降低后牙反牙合[13]、前牙开牙合[14]、远中错牙合[15]的风险；但需要避免夜间哺乳，以防因喂夜奶无法进行口腔清洁而产生从乳前牙开始的喂养龋。这一时期应增加粗糙富有纤维质的食物，促进牙面自洁和刺激颌骨发育；控制高致龋食物的摄入，避免睡前进食[16]。选择适合的婴幼儿牙刷，每日早晚蘸清洁水轻擦（刷）洗牙面。根据婴幼儿第一次口腔检查时牙医对其口腔健康状况及患龋风险的评估，可以配合使用不含氟牙膏或含氟牙膏，含氟牙膏用量为一薄层或不超过半个米粒大小[17]；给婴幼儿进行口腔清洁可以采用膝盖对膝盖（knee-to-knee）的体位：儿童躺在看护者腿上，另一名家长膝盖对膝盖坐在看护者对面，握住儿童双手并用手肘固定儿童腿部。看护者用一只手指放在上颌磨牙后垫，拉开口角进行口腔清洁。刷牙方法可采用Bass刷牙法、Rolling刷牙法等；牙齿邻面有接触时，应使用牙线清洁。
    婴幼儿萌出第一颗乳牙后即可行第一次口腔检查，建立儿童口腔健康档案，最晚不应超过1岁[18]；之后每3~6个月进行常规口腔检查，包括牙齿发育情况、有无口腔不良习惯、龋病、错牙合畸形等，龋风险评估是重点[19]。高龋风险因素包括：看护者有活跃性龋，家庭社会经济地位低，儿童每天>3次零食，含奶瓶睡觉，有活跃性白垩斑，变异链球菌计数高、唾液流速低等；中龋风险因素包括：儿童有特殊健康需求，牙面可见菌斑，有不良充填体、口内矫治器等；保护性因素包括：有氟化物应用，定期口腔保健。评估为高、中龋风险者每3~6个月使用氟化物，氟化物的使用可有效预防龋病发生；如出现低龄儿童龋应尽早治疗。早期进行的口腔检查还可使儿童适应就诊环境和口腔检查过程，避免和减少牙科恐惧症的发生，培养积极的口腔健康态度。

3 学龄前期及学龄期儿童口腔健康管理

    学龄前期儿童多属于乳牙列时期。在这一时期，儿童体格和智力稳定发育，学习能力和理解力加强。学龄期儿童年龄为6~12岁，属于混合牙列阶段。儿童智力迅速发展，也是颌骨和牙弓的主要生长发育时期，恒磨牙萌出，乳牙开始替换。
   学龄前期是乳牙龋坏的发生高峰期，学龄期则易发生年轻恒牙、特别是第一恒磨牙龋坏。淋巴系统发育、扁桃体肥大或腺样体增生，可能引起儿童养成张口呼吸的习惯；或由于其他原因养成不良口腔习惯，最终导致错牙合畸形发生。替牙期亦可能出现暂时性错牙合，表现为上颌中切牙之间存在间隙、上颌侧切牙牙冠向远中等（图2）。一些牙发育异常主要发生在恒牙，如畸形中央尖、畸形舌侧窝等。折断的畸形中央尖可能引起年轻恒牙牙髓及根尖周病，畸形舌侧窝易产生龋坏。学龄儿童活泼好动，容易在运动和打闹时发生新生恒前牙牙外伤。


图2 替牙期出现的中切牙间隙暂时性错牙合


    学龄前儿童应坚持培养良好的咀嚼习惯并控制高致龋食物摄入。选择适合的儿童牙刷和含氟儿童牙膏，牙膏量为豌豆大小，每日早晚刷牙，每次刷牙时间至少2 min[17]，刷牙者站在儿童身旁或身后协助刷牙。看护者应坚持用牙线为儿童清洁牙邻面。在3~4岁乳磨牙完全萌出且儿童能基本配合医生操作之后可进行乳磨牙窝沟封闭。坚持定期行口腔检查并进行龋风险评估，高龋风险每3个月用氟1次，中龋风险每6个月1次。需对龋病进行早期诊断和干预，对已发展成牙髓根尖周病的患牙进行适当的牙髓治疗及牙体外形修复，尽量恢复咀嚼功能和三维间隙；炎症较重、无法保留的患牙拔除后行间隙维持，以免间隙缩小、牙弓长度缩短。亦应注意纠正学龄前儿童的口腔不良习惯，如吮指、咬下唇、吐舌、口呼吸、偏侧咀嚼等，以防错牙合畸形发生。
    学龄期儿童更应注意加强咀嚼，促进乳恒牙更替和上下颌骨发育，并控制高致龋饮食摄入，防止乳牙和年轻恒牙龋病。看护人应为儿童选择替牙期牙刷，牙膏逐步过渡到成人含氟牙膏及用量，约一粒豌豆大小[17]。监督训练儿童刷牙和训练儿童使用牙线，并检查口腔清洁效果。在恒牙的逐步萌出过程中依次完成恒磨牙和前磨牙的窝沟封闭。在此期间发生的乳牙牙髓根尖周病选择牙髓治疗和牙体外形修复，或选择拔除后间隙维持。年轻恒牙发生牙髓根尖周病时可根据牙髓状态和牙根发育情况选择牙髓切断术、牙髓血运重建或牙髓再生治疗、根尖诱导成形术[20]。学龄前儿童出现的暂时性错牙合，随着颌骨生长发育和牙齿替换可逐步自行解除。注意畸形中央尖等牙齿发育异常，早期干预，避免严重并发症的发生。为预防年轻恒前牙外伤，建议在打球、玩滑板等剧烈运动时佩戴护齿套（图3）[21]。


左：运动护齿套；右：运动护齿套口内观。
图3 个性化的运动护齿套


4 青少年口腔健康管理

    青少年年龄为12~18岁，多属于恒牙列期。青少年体格加速生长，第二性征开始出现直至性发育成熟，随后体格发育停止，身体发育接近成年人。颜面骨骼在此期间出现第二次快速发育，除第三恒磨牙外所有恒牙都已完全萌出，形成早期恒牙列。
    青少年因激素水平波动，加之菌斑清洁不到位，易患青春期龈炎。部分青少年因治疗需求或美学要求，选择在替牙结束后进行正畸治疗，正畸矫治器的戴入增加了青少年维护口腔清洁的难度，患龋风险也随之升高。因此在正畸过程中应加强口腔健康管理，避免不洁性龈炎和正畸托槽周围脱矿的发生。青少年运动量和剧烈程度加大，容易发生恒牙外伤。少部分青少年会沾染吸烟、饮酒等不良嗜好。
    青少年应使用成人牙刷和含氟牙膏，掌握Bass刷牙法，使用牙线清洁邻面，正确的口腔清洁有助于预防青春期牙龈炎；正畸过程中使用正畸专用牙刷，如有必要则需结合使用牙间刷清洁邻面。坚持进行定期口腔检查、龋风险评估和专业用氟，早期诊断和治疗龋病、牙髓根尖周病、牙周组织疾病及错牙合畸形。注意在剧烈运动中佩戴运动护齿套，预防恒牙外伤[24]。注意检查口腔内是否有和吸烟、饮酒相关的改变，尽量劝诫青少年戒烟酒[22]。

记得每半年做一次口腔检查哦
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